简阳律师

医疗费用审查认定，是指由法医和有临床医疗经验的技术人员对人身损害赔偿案件中当事人的医疗费用进行全面审查，针对伤情实际，对治疗的费用、时间、用药等情况作出合理的认定，从而使审判人员作出公正的判决，最大限度地保护双方当事人的权益，体现司法公正。笔者所在的山东省莒县法院自2000年开展这项工作以来，对120例案件的医疗费用作出了审查认定。经审查认定的医疗费用，双方当事人基本上口服心服，有101件达成调解，调解率达83.4%。对医疗费用进行审查评定，实际上就是对民事证据的审核和认定。由于审判人员不具有医疗方面的专业知识，对一些疑似虚假或认为不合理的医疗费单据不能根据自己的日常经验和逻辑推理作出正确的判断，只有委托有专业知识的人员进行专门性的鉴定。这是一个对证据进行去伪存真保留其科学性、合理性的过程，也是一个帮助审判人员筛选证据、审查证据作出认证的过程。医疗费是人身损害赔偿案件中占数额比重较大的组成部分。近年来由于市场经济对人们思想观念的冲击，医疗费用的支出迅速增长，其中存在的不合理因素及其虚假成分明显增多。主观方面是某些受伤者(主要是故意伤害案件中的受害方)存在报复心理，有意增加致害方的赔偿数额，要求医院多用药，用好药，不需治疗的也治疗，不该检查的也检查，小伤大治，病伤同治;有的托熟人拉关系，伪造变造单据、病历;有的无原则地大量购买药品，转于倒卖，从中渔利。客观方面，某些医疗单位或医务人员，为完成经济指标，增加经济效益，故意开大方、开贵方，扩大治疗范围和检查项目，以增加其经济收入。这些现象的存在和蔓延，对社会造成了不可低估的危害。首先，违背了民法中民事活动应当遵循的诚实信用原则，使双方当事人互相攀比，互相扯皮;其次是由于将不合理的费用强加于对方当事人，不但加剧了双方矛盾的激化，而且违背了民法规定的公平合理原则，出现了新的不公，为社会稳定埋下了不安全隐患;三是增加了审理难度，审判人员面对伤情与医疗费用反差巨大的案情，取其不安，舍其无据，难以下判，最后往往作出貌似合法正确，实则偏差错误的判决，偏离了司法公正的主题。医疗费审查认定的步骤和方法医疗费审查认定主要是审查和评定两个主要环节，具体做法是：一、初步审查。接受委托后对当事人各方的基本情况和所争议的问题向审判人员进行了解和结合阅卷熟悉案情。一是了解受害人的伤情及治疗过程;二是了解对方提出异议的理由是什么，主要疑点有哪些;三是审查受害方提交的医疗费单据是否正规，姓名、日期、单据号码、收款印章、金额大小、药品种类、收费项目等是否有内在联系和可疑之处。然后根据初步审查出来的信息归纳成一个初步方案，有重点、有目的地进一步展开审查。二、正式审查。指派有专业知识和经验的技术人员先调阅病历材料，然后到各中西药房查阅用药处方，将用药处方复印或抄录。审查用药处方时要仔细认真，对处方上的日期、姓名、住址、药品名称、数量、划价金额、医生签字等要认真抄录，认真同收费单据和病历中的医嘱单相对照。对疑点较大的发票还要到财务科室查找发票的原始存根，将发现的问题一一列出。三、评定。就是将审查情况结合伤情、治疗过程、治疗时间、用药情况、医疗费用作出科学合理的分析，说明哪些是合理的，哪些是不合理的，哪些是与损伤无关的药物和诊治，哪些属于医疗机构超标准收费。对于有并发症、后遗症的要讲清是否与损伤有因果关系，损伤应占多大比例。经审查认为不合理的费用予以扣除的更要讲清楚扣除的理由是什么，原因在哪里，证据有哪些。四、出具审查认定报告书。审查认定报告书是审查认定的结果，也是审判人员裁判案件的依据，该报告书一般分五个部分：1.绪言。讲清委托单位和委托鉴定的项目、目的和要求。2.案情简介。即被审查评定人的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、何时何地何种原因受伤，致伤物体、法医及医务人员对伤情检验、检查情况，伤情、伤残程度及治疗过程、时间、医疗费数额，双方争议的焦点等。3.审查情况。将在审查中查出的各种资料如住院病历、医药处方、药品金额、收据单据存根等与案件有关的内容一一列清。4.分析评定。将当事人提交的医疗费单据和审查中取得的资料以及对方当事人的理由、疑点相互结合，综合起来进行科学的分析，再根据评定人的技术知识作出一个合理的评定。哪些是合理的，必要的;哪些是不合理，不必要的;病与伤的因果关系，各占的比例是多少，为什么;哪些属于不合理收费;不予赔偿的部分是多少，以及证据和依据是什么等等。这一段落应罗列清楚，说理充分，做到以事实为根据，以法律为准绳，以理服人。5.认定意见。这一部分以意见的形式写明认定和扣除的数字。笔者认为医疗费用是因人而异、因地而异的，不能一刀切。技术人员不能像法医鉴定书那样根据鉴定标准出具较为绝对的结论，而是以出具相对的认定意见留有适当的余地供审判人员参考为好。医疗费用审查认定中遇到的困惑医疗费用审查评定还处于摸索阶段，既没有现成的经验可以借鉴，更没有像伤情鉴定有明确的鉴定标准这样的规范性文件予以执行。实际上，每个人的体质不同、伤情不同，经济状况、就医医院及主治医师的情况各不相同，难以对某种伤情的治疗、用药和费用作出标准性的规定，因此在开展医疗费审查评定中也遇到许多困惑。一、缺乏统一的认定标准。医疗费审查认定虽不能像伤残鉴定那样有章可循，但至少可以像公费医疗和医疗保险那样作出明确规定：哪些药物属于自费药品不可列入赔偿范围;在什么情况下可以使用营养药品、贵重药品等有关问题，由法院会同卫生部门作出较为详尽的规定。二、医疗常规的遵循。医疗费审查中常见大剂量处方，如一次开药几盒、十几盒、上百支的现象屡见不鲜，这当然有当事人的责任，但医生也不是没责任。一般而言，一次处方的剂量一般不应超过七天的用量，那么违反了这个常规是否就算不合理;还有的三四种抗生素联合使用，这是否违反常规，又有谁来界定这个问题等，如果有关部门作出较为明确的规定，医疗费审查认定也就有章可循了。三、业务培训问题。法医长期不参加临床治疗，对于某些药物的性能、疾病产生、发展及治疗的根据不一定比临床医生高明，难以作出完全科学合理和具有普遍说服力的评定。特别是在损伤所引发的并发症、后遗症与外伤是否有因果关系及所占比例大小方面，法医只是根据自己的知识、经验作出一定的评估，这个评估是否正确，因无明确的尺度标准来衡量，带有很大的主观随意性。而实际上法院对技术人员的培训不够，没有下功夫来培训这方面的专业人员和专业知识，使得医疗费评定工作开展得不尽理想。四、当事人对审查认定不服是否可以重新认定。一般来讲可以参照《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第十四条的规定办理。但是由于各鉴定人之间没有统一标准可循，主观随意性强，作出的认定可能相差甚远。因此，医疗费审查认定中除明显不合理的以外，也难把握一个精确度来判定哪一位或哪一级的认定是真正科学合理的。